Das Schultergelenk

Das Schultergelenk ist kompliziertes Gelenke und besteht anatomisch gesehen aus drei Gelenken (Glenohumeralgelenk, Acromioclaviculargelenk und Scapulothorakalgelenk).

Es bietet eine große Bewegungsfreiheit, welche von einer Vielzahl von Muskeln komplex gesteuert wird. Das Schultergelenks besteht aus einer verhältnismäßig kleinen Gelenkspfanne als Auflage für den relativ großen Oberarmkopf. Stabilisiert wird die Schulter nahezu rein muskulär und im Gegensatz dazu nur durch wenige recht schwache Bänder. Dies kann zu einer gewissen Instabilität führen, was das Schultergelenk zu dem am häufigsten von Verrenkungen betroffenen Gelenk macht.

Bei einer Schulterverrenkung (lat.: Luxation) kommt es zu einem kompletten Kontaktverlust zwischen Kopf und Pfanne.

In 95% aller Verrenkungen ist die Verrenkung nach vorne unten gerichtet. Die möglichen Folgen einer Verrenkung sind Überdehnung der Kapsel und der Bänder, eine Lösung des knorpeligen Pfannenrandes (Labrum) von der Gelenkspfanne (Bankart-Läsion), ein knöcherner Abbruch eines Pfannenteils, ein Knochendefekt an der Rückseite des Oberarmkopfes (Hill-Sachs-Delle), Nerven- und Gefäßschäden sowie Schäden an der Rotatorenmanschette (=Sehnenplatte, die den Oberarmkopf umgibt).

Nach erstmaliger Schulterluxation kann sich die Schulter auch ohne operativen Eingriff mittels konservativer Therapie (ruhigstellende Verbände und Physiotherapie) wieder stabilisieren. Es kann sich aber auch eine Instabilität entwickeln, die dazu führt, dass die Schulter bereits bei geringerer Krafteinwirkung oder sogar ohne Trauma erneut luxieren kann.

Um eine Schulterinstabilität zu diagnostizieren werden normalerweise einige klinische Tests (Anteriorer Translationstest, Relocation Test, Anterior Apprehension Test, Sulcus Zeichen) sowie eine Magnetresonanztomographie mit oder ohne Kontrastmittel (Arthro-MRT) durchgeführt. Wird ein Kontrastmittel verwendet so wird dieses vor der MRT Untersuchung in das Schultergelenk gespritzt. Mögliche Schäden an knorpeligen oder sehnigen Anteilen des Gelenks, insbesondere am korpeligen Pfannenrand können so besser dargestellt werden.

Behandlung:

Die Therapie der Instabilität besteht meist in einer arthroskopischen (=schlüssellochchirurgischen) Refixation des knorpeligen Pfannenrandes bzw. in einer Straffung der überdehnten Gelenkskapsel mittels Nahtankern. Größere knöcherne Defekte müssen möglicherweise über einen etwas größeren Hautschnitt offen mittels Schrauben refixiert werden. In besonders schwierigen Fällen kann es notwendig sein, den vordere Pfannenrand durch Knochenanlagerungen wieder aufzubauen. (z.B: Operation nach Latarjet).

Bei wiederholten Verrenkungen oder „beinahe“ Verrenkungen (=Subluxationen), die auf eine gesteigerte Überdehnbarkeit der Kapsel zurück zu führen sind, ist oft von einem operativen Eingriff abzusehen, da es in diesem Fall mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer neuerlichen Luxation kommt.

Hier ist eine intensive Physiotherapie meist die Methode der Wahl.

Das Impingement-Syndrom stellt im eigentlichen Sinne keine einheitliche Diagnose dar, sondern ist ein Überbegriff für ein Einklemmen unterschiedlicher anatomischer Strukturen im Bereich der Schulter. Dies kann unterschiedlichste Ursachen haben.

Das sogenannte „subacromiale Impingement“ ist die vermutlich häufigste Form. Hierbei kommt es zu einem Engpasssyndrom zwischen Schulterdach (=Acromion) und Oberarmkopf. . In diesem an sich schon engen Raum ( Subacromialraum) befinden sich u.a. die Sehnen der sog. Rotatorenmanschette, einer Muskelgruppe, die hauptverantwortlich für einen Großteil der Schulterbewegungen ist.

Den Sehnen aufgelagert ist ein Schleimbeutel (=Bursa), welcher als Verschiebeschicht zwischen Sehnen und Schulterdach dient.  Der vordere Rand des Schulterdaches stellt die engste Stelle in diesem Raum dar. Gewisse angeborene anatomische Formen des Schulterdachs können genau dort eine räumliche Enge weiter begünstigen.

Kommt es nun durch degenerative Prozesse im Bereich der Sehnen oder eingelernten Fehlhaltungen im Bereich des Schultergürtels zu einer zusätzlichen Einengung des Subacromialraumes, so kann dies zu einer entzündliche Reaktion führen. Diese entzündliche Reaktion wiederum geht mit einer weiteren Einengung im Subacromialraum einher und verstärkt das Beschwerdebild.

Häufig kommt es zu einer Entzündung des Schleimbeutels in dieser Region (Bursitis subacromialis).

Durch länger bestehende Engpasssyndrome kann es außerdem zu einer Schädigung der Sehnen der Rotatorenmanschette kommen, was bis zu Rissen (=Rupturen) dieser wichtigen Sehnen führen kann.

Klinisch kommt es typischerweise beim Seitwärtsheben des Arms zu Schmerzen im Bereich der Schulter vor allem zwischen 70° und 120°. Wird der Arm weiter kopfwärts geführt, bessern sich die Schmerzen meist. Dieses recht typische Symptom wird auch „painful arc“(= schmerzhafter Bogen ) genannt. Des Weiteren können auch Schmerzen in Ruhe oder nachts auftreten, was die Nachtruhe doch deutlich beeinträchtigen kann.

Spezielle Tests bei der klinischen Untersuchung können die geäusserten Schmerzen meist provozieren und dienen somit zur Diagnosestellung.

Röntgenbilder liefern oftmals zusätzliche Hinweise über eine anatomische Enge des Subacromialraumes.

Behandlung:

Am Anfang der Behandlung steht zumeist die Physiotherapie kombiniert mit einer anti-entzündlichen medikamentösen Therapie.

Durch gezieltes Training welches v.a. auf eine Optimierung der Bewegungsabläufe und die Stärkung spezieller, entlastender Muskelgruppen (Depressoren- u. Skapulafixationstraining) abzielt, um den Raum zwischen Schulterdach und Oberamkopf wieder etwas weiter zu machen, kommt es bei einer Vielzahl der Patienten zu einer oftmals dauerhafter Beschwerdefreiheit. Unterstützt wird das Bewegungstraining durch Medikamente, welche den Entzündungsprozess lindern und schmerzstillend wirken.

Sollte eine deutliche Beschwerdebesserung jedoch auch nach mehrmonatiger intensiver Physiotherapie ausbleiben, kann im Rahmen einer sog. Schulterarthroskopie (Gelenksspiegelung) die genaue Ursache dargestellt und operativ behoben werden.  Bei der arthroskopischen subakromialen Dekompression wird durch Entfernen des meist entzündlich veränderten Schleimbeutels sowie eventuell Abtragen einer Knochenschicht des Schulterecks wieder genügend Platz für Sehnen und Weichteile geschaffen. Diese Verfahren führen in der Regel zu sehr guten klinischen Ergebnissen.

Um eine oft schmerzhafte Schultererkrankung handelt es sich bei der Tendinosis calcarea (sog. Kalkschulter). Hierbei lagern sich Kalkkristalle in den Sehnen der Rotatorenmanschette ab. Diese Ablagerungen können meist im Röntgenbild oder durch eine Ultraschalluntersuchung sichtbar gemacht werden. Die Ursache für die Erkrankung ist noch nicht sicher geklärt, es werden jedoch mechanische, vaskuläre (=durchblutungsbedingte) und biochemische Faktoren als Ursache diskutiert. Die Erkrankung tritt bevorzugt zwischen dem 30. Und 50. Lebensjahr auf und Frauen sind häufiger davon betroffen als Männer. Oftmals verläuft sie schubhaft und kann auch mit einer Schleimbeutelentzündung einhergehen. Akute Phasen der Erkrankung gehen oft mit plötzlich einsetzenden starken Schulterschmerzen einher, häufig klagen die Patienten über Nachtschmerz und die Beweglichkeit der Schulter ist eingeschränkt. Die akuten Phase dauert in etwa 2-3 Wochen und ist meist Zeichen der Auflösung eines Kalkdepots.

Behandlung:

Bei akuten Schmerzen sollte die Behandlung Kühlung, Schonung, in seltenen Fällen auch  die lokale Injektion zur Schmerzlinderung beinhalten. Die Physiotherapie, mit dem Ziel die Sehnen im Schultergelenk zu entlasten, ist auch hier effektiver Teil der Behandlungsstrategie.  Ausserdem ist die Stoßwellentherapie eine vielversprechende Therapieoption, die eine nichtinvasive Methode darstellt. Bleibt die konservative Therapie jedoch ohne Erfolg, ist eventuell eine operative Behandlung erforderlich.

SLAP-Läsion bedeutet „superior labrum anterior to posterior“-Läsion. Dies bezeichnet eine Verletzung des knorpelig-sehnigen Ursprungs (Labrum) der langen Bicepssehne. Die Verletzung wird in verschiedene Schweregrade eingeteilt.

Betroffene PatientInnen sind meist junge SportlerInnen mit Überkopfbelastungen (Basketball, Volleyball, Tennis), aber auch mit starker Beanspruchung der Bicepssehne, wie z.B. Kraftsport. Durch ein plötzliches Trauma bei abgespreiztem und außenrotiertem Arm kann es zu einem Riss im Bereich des Ursprunges der langen Bicepssehne kommen. Auch wiederholte intensive Belastung ohne Trauma kann in diesem Bereich zu einer Verletzung führen. Charakteristisch für diese Verletzung ist ein Schmerz im vorderen Bereich der Schulter, oft bis in den Biceps (=Ellenbogenbeuger) ziehend, manchmal auch ein Instabilitätsgefühl oder ein zeitweise schnappendes Geräusch.

Zur Diagnosestellung werden wiederum einige klinische Tests (O’Brian, Yergason, Palm-up) sowie eine Magnetresonanztomographie meist mit Kontrastmittel (Arthro-MRT) durchgeführt. Dies bedeutet, dass in das Schultergelenk vor der MRT Untersuchung ein Kontrastmittel gespritzt wird, um den Schaden am Bicepssehnenursprung besser darstellen zu können.

Behandlung:

Oftmals kann ein konservativer Therapieversuch mittels Physiotherapie zu einer deutlichen Beschwerdebesserung oder sogar Beschwerdefreiheit führen. Kernpunkt der Therapie ist oftmals eine Verbesserung der gezielten Kontrolle der Schulterblattbewegungen.

Sollte eine Operation notwendig sein, so kommen je nach Schweregrad der Verletzung unterschiedliche Operationstechniken zur Anwendung (z.B.: arthroskopische Refixation mittels Nahtankern, Absetzen der langen Bicepssehne, Verlagern der langen Bicepssehne aus dem Gelenk).

Hierbei handelt es sich um eine Entzündung der langen Bizepssehne. Diese Sehne läuft in einer Knochenrinne im vorderen Bereich des Oberarmes und zieht durch das Schultergelenk hindurch um am oberen Rand der Schultergelenkspfanne anzusetzen.

Die Ursache für eine Entzündung dieser Sehne können weitreichend sein (Schleimbeutelentzündung, Verletzung der Rotatorenmanschette, Impingementsyndrom, Überlastung beim Sport). Typisch ist der vordere Schulterschmerz.

Behandlung:

Vorerst wird meist versucht mittels Physiotherapie und antientzündlicher medikamentöser Therapie eine Ausheilung zu erreichen. Sollte dies nicht zum gewünschten Ergebnis führen so kann mit einem arthroskopischen oder minimal invasivem operativen Eingriff oft Beschwerdefreiheit erreicht werden.

Als Rotatorenmanschette wird jene Musklegruppe bezeichnet, welche sich zwischen dem Schulterblatt (lat.: Scapula) und dem Oberarmkopf (lat.: Caput humeri) erstreckt und wie eine Muskelhaube den Großteil des Oberarmkopfes umschließt.

Eine intakte Rotatorenmanschette gewährleistet durch das funktionelle Zusammenspiel der einzelnen Muskeln die Hebung bzw. das Abspreizen sowie das Ein- und Auswärtsdrehen des Armes. Weiters trägt die Rotatorenmanschette zur Zentrierung des Oberarmkopfes in der Gelenkspfanne (lat.: Glenoid) und somit zur Gelenksstabilität bei.

Eine Schädigung der Rotatorenmanschette bzw ihrer Sehen kann traumatische und nicht-traumatische Ursachen haben. Im Rahmen eines Sturzes auf die Schulter oder den Arm können neben knöchernen Verletzungen auch Schädigungen der Rotatorenmanschette in Form von Teil- oder Totaleinrissen einer oder zweier Sehnen bis hin zu Massenrupturen von mehr als zwei Sehnen entstehen. Massenrupturen entstehen insbesondere bei älteren Patienten mit degenerativer Vorschädigung und werden häufig nach Schulterverrenkungen und Oberarmkopffrakturen diagnostiziert.

Nichttraumatische Schädigungen sind hauptsächlich die Folge chronisch degenerativer Gewebsveränderungen im Rahmen des  Alterungsprozesses, wobei sich die pathologischen Veränderungen in Form von Teil- oder Totaleinrissen äußern können. Nicht alle Risse der Rotatorenmanschette führen jedoch auch zwangsläufig zu einer Bewegungseinschränkung, bzw. Schmerzen im Bereich des Schultergelenks.

Neben dem natürlichen Alterungsprozess begünstigen vor allem Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises oder auch eine Enge zwischen Oberarmkopf und Schulterdach (lat.: Acromion) einen Verschleiß der Sehnenkappe und können so das Entstehen einer Rotatorenmanschettenläsion begünstigen.

Behandlung:

Die Therapie der Rotatorenmanschettenläsion ist abhängig vom Grad der Läsion, der Rissform und –lokalisation sowie von Begleitverletzungen. Nicht zuletzt wird auch der allgemeine Gesundheitszustand, sowie die täglichen bzw. sportlichen Anforderungen jedes einzelnen Patienten in die Therapieentscheidung miteinbezogen.

Eine konservative Therapie beinhaltet vor allem eine adäquate Schmerztherapie mit oder ohne Ruhigstellung in Form von Verbänden sowie physikalische Therapiemaßnahmen im Akutstadium und im Weiteren einen intensiven Muskelaufbau und Stabilisationstraining in Form einer Krankengymnastik bzw. Physiotherapie.

Operativ zu versorgende Rotatorenmanschettenrupturen können meist  arthroskopisch (=schlüssellochchirurgisch) versorgt werden. Die Arthroskopie (Knopfloch,- bzw. Schlüssellochoperation) als minimal invasives Verfahren ist die bevorzugte Operationstechnik. Je nach Rissform wird die betroffene Sehne geglättet, genäht bzw. an ihrem Ansatzpunkt am Oberarmknochen mir Hilfe von sogenannten Nahtankern fixiert.

Viele Teileinrisse der Rotatorenmanschette lassen sich konservativ behandeln und ein operatives Vorgehen muss entweder gar nicht oder im Falle von anhaltenden Beschwerden erst sekundär in Erwägung gezogen werden.

Anders dagegen sind Totalrupturen zu behandeln. Wird die Ruptur frühzeitig entdeckt und ist es durch den Funktionsausfall noch nicht zu einer deutlichen Retraktion (=Zurückziehen) der Sehne oder einer Atrophie (=Gewebeschwund) im Bereich der zugehörigen Muskeln gekommen so ist meist eine Naht die Therapie der Wahl. Hier spielt also mitunter der Zeitpunkt der Diagnosestellung eine entscheidende Rolle. Ist eine Naht aufgrund der Retraktion bzw. Atrophie nicht mehr zielführend, so besteht in speziellen Situationen die Möglichkeit von Muskeltranspositionen (= „Umleiten von Muskeln“) um eine Schmerzreduktion und eventuell eine bessere Funktion zu erzielen.

In speziellen Fällen kann eine besondere Form der Schulterprothese (Inverse Prothese) wieder Schmerzfreiheit und eine zufriedenstellende Beweglichkeit wieder herstellen.

Einer operativen Versorgung der Rotatorenmanschette ist eine Nachbehandlung mit intensiver Krankengymnastik anzuschließen, welche oftmals bis zu einem halben Jahr in Anspruch nimmt.

Die Dauer der Nachbehandlung nach einer operativen Rekonstruktion einer Rotatorenmanschettenläsion ist in erster Linie abhängig von der durchgeführten Operationsart. Im Falle einer Sehnenglättung ist nach nur kurzer Ruhigstellung meist bis zur Wundheilung, frühzeitig eine Krankengymnastik möglich. Die Genesung ist im Weiteren vom Therapiefortschritt abhängig.

Das Acromioclaviculargelenk (AC-Gelenk) oder auch Schultereckgelenk genannt stellt die gelenkige Verbindung zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt her und ist bei fast allen Bewegungen des Armes mitbeteilig.

Wie jedes Gelenk besteht auch das AC-Gelenk aus knorpeligen Flächen. Zusätzlich besitzt es aber auch eine in den Gelenkspalt eingelagerte Knorpelscheibe (= Discus),  die eine ähnliche Stoßdämpferfunktion wie ein Meniskus im Kniegelenk oder eine Bandscheibe im Bereich der Wirbelsäule besitzt. Einige feste Bänder stabilisieren die Verbindung zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt.

Die häufigsten Verletzungen im Bereich des AC-Gelenkes sind Zerrungen (=Distorsio) oder Verrenkungen (=Schultereckgelenksprengung, = Luxation). Diese entstehen meist durch Einwirkung hoher Kräfte in Form von direkten Stürzen auf die betroffenen Schulter. Hierbei können die Bandverbindungen zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt gedehnt werden oder gar reissen. Je nach Schweregrad des Traumas sind unterschiedliche Bänder, bzw. die Gelenkskapsel oder der Discus betroffen.

Diagnosestellung:

Oftmals sind Röntgenaufnahmen zum Ausschluss etwaiger Brüche (=Frakturen) und zur Beurteilung des AC-Gelenkes ausreichend. Das Ausmaß der Verletzung kann zusätzlich mittels Spezialaufnahmen unter Belastung(=Aufnahmen mit Gewichten) abgeschätzt werden. Je nach Ausmaß der Verschiebung der beiden Gelenkspartner (Schlüsselbein und Schulterblatt) zueinander unter Belastung, kann auf eine Verletzungen der unterschiedlichen Bänder zurückgeschlossen werden.

Zusätzlich steht auch einen Ultraschalluntersuchung für spezielle Fragestellungen zur Verfügung

Sollte es notwendig sein z.B.: den Discus darzustellen, kann weiters eine  Magnetresonanztomographie des AC-Gelenkes veranlasst werden.

Behandlung:

Bei Dehnung bzw. Ruptur einzelner Bandkomponenten ist im Normalfall die konservative Therapie zu bevorzugen. Sie besteht in der Regel aus einer Ruhigstellung mittels Dreieckstuch oder einem speziellen Schulterverband, welcher 2-3 Wochen getragen werden sollte. Anschließend wird mit physikalischer Therapie in Form von Bewegungsübungen begonnen.

Bei höhergradiger oder kompletter Zerstörung der Bandverbindungen wird meist die operative Versorgung empfohlen. Dazu stehen unterschiedliche Operationstechniken zur Verfügung.

Ziel all dieser Methoden ist es, die anatomische Gelenksstellung wiederherzustellen. Dies kann mit Hilfe von Schrauben, Drähten oder unterschiedlichen Kunststoffbändern erreicht werden. Heute können einige dieser Methoden bereits arthroskopisch durchgeführt werden.

Bei erfolgloser konservativer Therapie, kann mitunter ein geschädigter Discus mitverantwortlich für eine anhaltende Schmerzsymptomatik sein. In diesen Fällen führt oftmals eine schlüssellochchirurgische Entfernung des Discusgewebes mit oder ohne zusätzlicher Entfernung des äußeren Endes des Schlüsselbeins zu einer deutlichen Beschwerdebesserung oder oftmals auch Beschwerdefreiheit.

Zur Nachbehandlung wird meist bis zur  Nahtentfernung ein ruhigstellender Schulterverband verordnet. Nach Abnahme des Verbandes erfolgt eine physikalische Therapie mit schrittweiser Steigerung des erlaubten Bewegungsausmaßes je nach verwendeter Operationsmethode und individueller Schmerzgrenze.

Die Arthrose des AC-Gelenks zählt zu den chronisch degenerativen Erkrankungen. Gelenksabnutzungen finden sich nicht nur an Hüft-, Knie-oder Schultergelenk sondern auch am AC-Gelenk. Es gehört zu den am häufigsten von Arthrose betroffenen Gelenken und erste degenerative Veränderungen zeigen sich bereits ab dem dritten Lebensjahrzehnt. Bei über 50 jährigen findet man bereits zu nahezu100% arthrotische Veränderungen unterschiedlichen Ausmaßes. Der Discus ist in diesen Fällen fast immer stark degenerativ verändert oder bereits komplett aufgebraucht. Ein Ausdruck solch degenerativer Veränderungen sind knöcherne Zacken am Unterrand des Gelenkes, welche gelegentlich unter dem Gelenk verlaufende Sehnen beschädigen können.

Die Patienten haben oft einen deutlichen Druckschmerz im Bereich des AC-Gelenks sowie Schmerzen bei Überkopfaktivität.

Behandlung:

In erster Linie wird eine physikalische Therapie mit Bewegungsübungen sowie diversen Wärme-, Strom, und Ultraschallbehandlungen angestrebt. Weiters sind lokale Infiltrationen mit Kortikostereoiden möglich, welche jedoch meist nur temporäre Besserung bringen.

In letzter Konsequenz ist die operative Sanierung meist in  Form von schlüssellochchirurgischen Eingriffen notwendig. Hierbei wird oftmals der äußerste Teil des Schlüsselbeines entfernt.

Meist genügt nach solch einem operativen Eingriff eine kurzzeitige Ruhigstellung mittels Dreieckstuch zur Schmerzreduktion. Nach 1-2 Wochen kann mit der Physikalischen Therapie begonnen werden.